Psihoterapeits ārpus likuma: Nils Sakss Konstantinovs

„Lai novērstu psihoterapeita specialitātes nosaukuma prettiesisku lietošanu un attiecīgi arī pacientu maldināšanu, aicinām ziņot Veselības inspekcijai vai Latvijas Ārstu biedrībai par jebkuru personu, kura lieto psihoterapeita specialitātes nosaukumu savas profesionālās darbības apzīmēšanai, bet nav ieguvusi medicīnisko izglītību.”

Virzība Psihiskās veselības nozares sakārtošanā, Rīgas Stradiņa universitātes psihosomatiskās medicīnas un psihoterapijas klīnika

Ministru kabinets 1. jūnijā ir pieņēmis kādu interesantu dokumentu, kas raisa virkni filozofisku un eksistenciālu jautājumu par cilvēka dabu. Noteikumi paredz, ka turpmāk profesijas nosaukumu „psihoterapeits” Latvijā drīkstēs lietot tikai ārsti. Bet tos psihoterapeitus, kuri nav ārsti, gluži vai ar post-padomju entuziasmu tiek ieteikts nodot uzraugošajiem dienestiem. Ņemot vērā Latvijas specifiku, nav zināms, cik nopietni šie ierobežojumi būtu jāuztver, vai kāds tos domā iedzīvināt arī reālajā dzīvē (ja pieņemam, ka tāda vispār pastāv) un vai nav jau atrasti desmit dažādi veidi, kā tos vienkārši ignorēt. Taču neatkarīgi no šiem apsvērumiem jautājumi, kurus liek uzdot šie noteikumi, joprojām ir degoši. Turklāt aktualitāti tie nav zaudējuši vismaz kopš Freida, pat gribētos teikt – kopš laikiem, kad Galēns uzrakstīja savu slaveno traktātu Par to, ka labākais ārsts ir arī filozofs.1

Šī diskusija, līdzīgi kā citur Rietumu pasaulē, laiku pa laikam uzsprēgā arī Latvijā. Arī pie mums psihoterapeiti līdz šim iedalījušies divās lielās grupās, katra ar savām asociācijām, konferencēm, izglītības struktūru un ētikas kodeksiem. Vienā pusē stāv tie terapeiti, kuriem ir grāds medicīnā, bet otrā – tie, kam ir cita, pārsvarā psihologa izglītība. Pirmie par psihoterapeitiem kļūst sertifikācijas procesā, kas notiek pēc 3 gadu rezidentūras, bet otrie apgūst atsevišķu programmu, kas vismaz Eiropas Psihoterapijas asociācijas akreditētajās iestādēs ilgst 5 gadus, neskaitot individuālās terapijas un tālākās specializācijas. Šāds nodalījums nav nekāds nejaušais kuriozs, bet veidojies gan vēsturiskā, gan filozofiskā trajektorijā. 19. gadsimtā runas terapija Eiropā attīstījās pārsvarā medicīnas institūcijās, kamēr Amerikā līdzīgas prakses biežāk tika iedzīvinātas reliģiskā kontekstā. Un, lai arī Freids uzskatīja, ka psihoterapeitam nav jābūt ārstam, tomēr viņa iedvesmotā kustība vienmēr vēdījusi pēc Vakarzemes medicīniskuma un trako nama aromāta, kam kā dumpiniecisks pretmets nāca humānistiskās psiholoģijas apņemtie, džemperīšos ģērbtie ideālisti, kas pirmsākumos drīzāk vēdīja pēc zālītes, nekā slimnīcas.

Šie stereotipi ir dzīvi arī mūsdienās – pirmie uzskata neārstus psihoterapeitus par nenopietniem sapņotājiem un šarlatāniem, bet otrie norāda, ka ārsti ir ieslēgti savā slimnīcas tipa domāšanā un tendēti visu dzīves krāsainību sabāzt iedomātās normālības šaurajā rāmītī. Tad vēl klāt nāk biznesa intereses – abas grupas tomēr cīnās par vieniem un tiem pašiem klientiem, kas, ņemot vērā pakalpojuma izmaksas un specifiku, ir salīdzinoši šaurs loks. Un kļūst skaidrs, ka starp abām grupām vienmēr pastāvēs zināma spriedze, lai neteiktu – nepatika, aizvainojums, bailes, rūgtums, mazvērtības kompleksi un citas grūti pārstrādājamas emocijas. Latvijas gadījumā šīs emocijas kādā dīvainā veidā ir pārstrādājušās minētajos MK noteikumos, kas vienkārši izliek psihoterapeitus bez mediķa izglītības ārpus likuma, ieliekot ārstu rokās terapijas monopolu. Pat neņemot vērā, ka šādā veidā tas nav darīts ne Eiropas Savienībā, ne arī ASV,  šādam risinājumam ir arī dažas citas problēmas.

Jau pats vēsturiskais nodalījums rāda, ka psihoterapija nav gluži vēl viena medicīnas specialitāte. Mēs taču nevaram iedomāties situāciju, kur līdzās pastāvētu un ar līdzīgiem rezultātiem strādātu, piemēram, ārsti un neārsti ķirurgi vai onkologi. Taču tieši šāda situācija ir psihoterapijā. No visa, kas mums šobrīd zināms par psihoterapiju, nav pilnīgi nekā, kas liktu domāt par medicīnas pārstāvju lielākām dotībām vai veiksmes keoficientu šajā nozarē. Ir šis tas zināms par faktoriem, kas ietekmē veiksmīgu terapijas iznākumu – piemēram, klienta-terapeita alianse, bet medicīnas izglītība nav starp tiem.2 Turklāt jāņem vērā, ka ir naivi runāt par kādu vienu psihoterapiju, jo starp aprobētajām psihoterapijas pieejām ir vairāk nekā 150 dažādu virzienu un kopumā tiek rēķināti virs 500, starp kuriem psihoanalīze, kognitīvi-biheiviorālā, geštalta, psihodinamiskā un interpersonālā pieeja ir tikai dažas no populārākajām.3 Ārsti psihoterapeiti Latvijā pārsvarā darbojas ar psihodinamisko pieeju, kas ir viena no konservatīvākajām metodēm un balstās dzīļu psiholoģijā, meklējot atbildes un problēmu iemeslus klienta bezapziņas straumēs – pati par sevi tā nav ne sliktāka, ne labāka par citām terapijas metodēm. Bet pavisam noteikti būtu skumji, ja viss psihoterapijas iespēju klāsts aprobežotos ar šo vienu šauro un visnotaļ specifisko piedāvājumu. Racionālāk būtu ārstiem monopolizēt nosaukumu „psihodinamiskais psihoterapeits”, bet ne jau uzurpēt visas psihoterapijas uzreiz, kuras viņi turklāt nav ne mācīti, ne gatavi pielietot.

Ironiskā kārtā mēģinājums psihoterapiju ievietot tīri zinātniskā kontekstā nav pārāk zinātnisks. Mūsdienu medicīnas modelis balstās stingri definētās normās, mēģinot noteikt, cik tālu pacients novirzījies no šīm normām un kas jādara, lai viņu tur atgrieztu. Neviens pie pilna prāta nešaubīsies, ka, sastopoties ar normu nobīdi asinsanalīzēs, šūnu procesos vai kaulu stāvokļos, šis modelis ir vienīgais saprātīgi ejamais ceļš. Taču problēma šo modeli piemērot psihoterapijai ir acīmredzama. Aprakstīt „normālu cilvēku” ir diezgan absurds mēģinājums. Lai arī psihē iespējams izšķirt procesus, kurus diezgan droši var dēvēt par „patoloģiskiem”4 – piemēram, halucinācijas, tomēr psihoterapeita klienti tieši ar to atšķiras no psihiatrijas pacientiem – mēs esam pietiekami normāli. Neirotiski, reizēm depresīvi, dažkārt trauksmaini, bet kopumā tiekam ar dzīvi galā tīri OK. Vai tad ir nenormāli, piemēram, izjust trauksmi kokteiļu ballītē? Vai ir ārpus normas nespēt piedot tēvam vardarbību bērnībā? Kāda ir laimes norma un kā pie tās nonākt, ja visa dzīve paiet darbā, kas riebjas, un starp kolēģiem, kas vispār ir galīgākie kretīni? Psihoterapijas klienti nemeklē atgriešanos pie medicīnisko ideju pasaules „normas” – mēs vēlamies uzlabot dzīves pieredzi paši savas pasaules kontekstā. Tas taču arī ir lielais psihoterapijas skaistums: nekādu citu normu te nav. Tāpat kā droši vien nav vienas vienīgās īstās un reālās pasaules.

Psihoterapeita kabinetā klients caur smalku attiecību procesu kļūst apzinātāks, mierīgāks un efektīvāks meklētājs savas eksistences bieži vien tumšajos labirintos. Svarīgākais elements šajā procesā, kā to apliecina arī klīniskie pētījumi, ir pats terapeits un attiecības, kas rodas vai nerodas starp viņu un klientu. Psihoterapijas metodes šajā procesā var palīdzēt, bet, mediķu valodā runājot, tās nav aktīvā zāļu sastāvdaļa. Medicīniskais veselības modelis, kurš vienmēr paredz zināmu bipolaritāti un hierarhiju – veselība-slimība, pacients-ārsts, diagnoze-norma – šādā procesā drīzāk traucē.

Aktīvais dziedējošais elements terapijā ir paša klienta pieredze, kas rodas saskarsmē ar konkrēto terapeitu. Pašam atrodoties kaut kur pa vidu psihoterapijas profesionālajā programmā, mana pieredze nebūs diez ko objektīva, tomēr esmu pavadījis daudzas stundas gan klienta, gan studenta statusā pie dažādākajiem terapeitiem – ārstiem, nepavisam ne ārstiem, tādiem, kas kādreiz bijuši ārsti, tādiem, kas ir psihologi, tādiem, kas vispār nāk no nesaistītām nozarēm… Secinājums ir kaut kas pavisam neoriģināls – katrā tautā ir savi varoņi un savi artusi kaimiņi. Vismaz pēc personiskiem novērojumiem spriežot, tam nav īpašas korelācijas ar to, vai pirmā izglītība iegūta medicīnā, psiholoģijā vai aktiermākslā. Svarīgāk, lai psihoterapeita profesijā ienāk saprātīga, nobriedusi un vienkārši dzīvesgudra persona. Tādā ziņā psihoterapeitam ir vairāk kopīga ar rabīnu, par ko var kļūt vien pēc 30 gadu vecuma un zināmu personības pazīmju dēļ, nevis ar medicīnu, kur nokļūst no vidusskolas sola par labām atzīmēm ķīmijā. Jo atšķirībā no ārsta, kurš strādās ar tehniku vai ķīmiju, psihoterapeitam tieši viņa personība būs vienīgais profesionālais instruments. Un to ar grādiem īsti nevar iegūt.

Taču iegūt var terapeitiskās prasmes, zināšanas, tehnikas, ko šobrīd labi nodrošina gan ārstu izglītības iestādes, gan Eiropas psihoterapijas asociācijas akreditētās programmas. Paņemot no šī ko labu, varētu teikt, ka te būtu iespēja abām pusēm nedaudz panākt soli uz priekšu, padarot pasauli labāku un drošāku visiem. Psihologi un humanitārie terapeiti varētu mazliet stingrāk noteikt akadēmiskās prasības – šobrīd pietiek ar vienkāršu bakalauru humanitārajās zinātnēs, ko tomēr derētu pielīdzināt vairumam ES valstu prasību pēc maģistra grāda psiholoģijā. Kaut vai tādēļ, lai psihoterapeits vienmēr droši mācētu izšķirt, kad pie viņa ieradies klients, bet kad darīšana ir ar pacientu, kas jāsūta tālāk uz ārsta-psihiatra kabinetu. Savukārt terapeiti ar mediķa izglītību varētu samierināties ar to, ka viņi nav vienīgie psihoterapijas mākslas un zinātnes turētāji. Ārstiem pieder monopols uz pacientiem, kuri ir novirzījušies no normas, tādēļ jau mums ir psihiatriskās slimnīcas. Bet klienti paši spēs izvēlēties, kuram speciālistam uzticēties – ārstam vai psihoterapeitam. Mēs taču visi zinām – psihoterapija ir kaut kas pārāk vērtīgs, lai to turētu ieslēgtu tikai ārsta kabinetā. Un ja labs ārsts ir arī filozofs, tad tur, kur darīšana ar mūsu dzīves smalkajām sfērām, labs filozofs arī reizēm var izrādīties labākais ārsts.

1. Sk., piem.: Drizis T. J. Medical Ethics in a Writing of Galen, Acta Medico-Historica Adriatica, Vol. 6, No. 2, 2008, pp. 333­–336.  (back)
2. Viens no vērienīgākajiem ieskatiem psihoterapiju efektivitiātē ir pieejams Džona Norkrosa darbos, piem.: Norcross J. C. Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsiveness. 2nd Edition. Oxford/New York: Oxford University Press, 2011.  (back)
3. Sk. Lilienfeld S. O, Arkowitz H. Are All Psychotherapies Created Equal?, Scientific American, 01.09.2012.  (back)
4. Pēdējās tendences gan liek apšaubīt arī šos pieņēmumus, aizvien biežāk izskanot aicinājumiem atteikties no tādiem terminiem kā „patoloģija”, tā vietā lietojot apzīmējumu „neirodažādība”.  (back)

Raksts pārpublicēts no www.punctummagazine.lv